不妊鍼灸は東京・白金のRicca

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出産ご報告フォーム

ご来院後、妊娠出産された患者様のその後のご様子を是非お伺いしたくて、このようなフォームを作らせていただきました。

無事にご出産されたかしら・・・そんな時、ご出産のご報告をいただけるのは、本当に嬉しいお便りです。
出産後は育児でなかなか時間をとることが難しいと思います。もっと手軽にご連絡いただけたらと思い、このようなページを作らせていただきました。
Riccaを選んでくださった、皆さまがこのページを開いてくださることをお祈りしております

当院ご来院後に、妊娠出産された方のご報告ぜひお待ちしております。

※のついている項目は必須項目となっていますので、必ず記入をお願いいたします。

お名前 
入力例:山田花子
メールアドレス 
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メールアドレス(確認用) 
メッセージ
赤ちゃんのお写真
メッセージをHPに匿名で掲載させていただいてもよろしいでしょうか? (お名前は匿名で掲載させていただきます) 

 

 

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